ARSLA - Association pour la Recherche sur la Scl�rose Lat�rale Amyotrophique et autres maladies du motoneurone

Rapport final de recherche sur 2 ans : premiers r�sultats

Titre de l��tude : � Stimulation diaphragmatique [au niveau du nerf phr�nique] par �lectrode implant�e (dispositif Synapse NeuRx RA/4) au cours de la scl�rose lat�rale amyotrophique � par les Dr Jesus Gonzalez-Bermejo, Dr Capucine Mor�lot-Panzini, Pr Thomas Similowski
Service de Pneumologie et R�animation M�dicale,
Groupe Hospitalier Piti�-Salp�tri�re, Paris
au nom du collectif des participants � l'essai clinique "stimulation phr�nique et SLA", et du Centre de R�f�rence Ile de France (Pr Vincent Meininger)

L'atteinte des muscles respiratoires par le processus d�g�n�ratif de la SLA a un impact majeur sur le quotidien des patients. C'est une cause d'essoufflement et de perturbations du sommeil, avec un retentissement consid�rable sur la qualit� de vie et le pronostic.
Actuellement, la prise en charge de cette atteinte respiratoire passe par une assistance ventilatoire m�canique, g�n�ralement appel�e "ventilation non-invasive" (VNI), qui est administr�e par un masque facial ou un masque nasal.
Cette approche est efficace sur les sympt�mes : elle soulage l'essoufflement, am�liore le sommeil, et permet d'augmenter l'esp�rance de vie tout en am�liorant la qualit� de vie ressentie par les patients qui en ont l'indication. N�anmoins, la VNI n'a pas d'effet sur la progression de l'atrophie des muscles respiratoires.
Certaines donn�es, tr�s limit�es, sugg�rent qu'il est possible d'am�liorer la fonction du diaphragme, par des exercices par exemple. La stimulation �lectrique pourrait aussi avoir cet effet.
Pour �valuer cette possibilit�, une �tude pr�liminaire (dite de "preuve de concept"), prospective, observationnelle, sans groupe contr�le, a �t� men�e par plusieurs centres Nord-Am�ricains et le Centre de R�f�rence de la Piti�-Salp�tri�re avec le soutien de l'ARSla (et de l'AFM : Association Fran�aise contre les Myopathies). Plus de 100 patients ont particip� � cette �tude, dont 22 fran�ais.

Gr�ce au soutien financier important de l'ARSla (120 000 �uros), l'�quipe de la Piti�-Salp�tri�re est celle qui a inclus le plus de patients si l'on excepte le centre pilote de la technique, � Cleveland (Etats-Unis).

L'objectif principal de cet essai th�rapeutique est d'identifier un �ventuel ralentissement de la d�gradation de la fonction diaphragmatique gr�ce � "l'entra�nement" fourni par la stimulation phr�nique. Les r�sultats d�finitifs sont en cours d'analyse, et devraient �tre publi�s courant 2011.


Par ailleurs, le Centre fran�ais a r�alis� une �tude parall�le (en jargon de recherche, on dit "ancillaire"), au cours de laquelle l'effet de la stimulation phr�nique a �t� �valu� sur le sommeil des patients implant�s.
En effet, l'un des effets les plus pr�coces que l'on attend d'une action sur le diaphragme est une diminution des difficult�s respiratoires li�es au sommeil.
Cette �tude est maintenant termin�e : les r�sultats d�taill�s ne peuvent pas en �tre divulgu�s, car elle est en cours d'examen par un journal scientifique de renom.
Cependant, il est possible de d�voiler deux des r�sultats importants mis en �vidence par ce travail.

Premi�rement, une am�lioration globale de la qualit� du sommeil a �t� constat�e chez tous les patients sauf deux, au terme de 4 mois d'entra�nement diaphragmatique par la stimulation phr�nique, et ceci malgr� une progression de la maladie. Un index que l'on appelle "l'efficacit� du sommeil" passe en effet de 69 � 75%, ce qui correspond � une am�lioration tr�s nette pour les sp�cialistes du sommeil. Elle est du m�me ordre de grandeur par exemple que celle qui permet � des somnif�res d'avoir une autorisation de mise sur le march�. Elle est d'autant plus spectaculaire qu'elle survient en lieu et place de la d�gradation que l'on attend.

Deuxi�mement, l'analyse des r�sultats sugg�re que c'est effectivement par le biais d'une am�lioration diaphragmatique que l'am�lioration du sommeil est obtenue.
En effet, c'est pendant le sommeil paradoxal que l'am�lioration est la plus marqu�e, or, c'est dans cette phase du sommeil que le r�le du diaphragme est le plus crucial.


Ces r�sultats ne sont pas suffisants pour affirmer que la stimulation phr�nique a d'ores et d�j� une place dans la prise en charge de la SLA. Ils sont cependant suffisants pour inciter tr�s formellement � poursuivre les recherches.
La principale question � laquelle il va maintenant �tre n�cessaire de r�pondre est la suivante : la stimulation phr�nique permet-elle de retarder le moment de la mise en place de la VNI ?
Pour cela, une �tude comparative (on dit "contr�l�e") est n�cessaire.
Plusieurs demandes de financements sont d�pos�es ou � l'�tude pour mettre sur pied ce travail.

Illustration : Stimulation diaphragmatique par �lectrode implant�e au niveau du nerf phr�nique

�Des �lectrodes sont mises en place dans le diaphragme (en rose) pour le faire se contracter en stimulant son nerf (nerf phr�nique, en jaune). Cette mise en place est r�alis�e sous anesth�sie g�n�rale par coelioscopie, c'est-�-dire une intervention chirurgi-cale simple, l�g�re et de courte dur�e.

Les �lectrodes sont reli�es � un bo�tier externe par des fils qui traversent la peau. La stimulation est mise en marche par le patient ou son aidant, pour r�aliser de v�ritables "s�ances d'entra�nement", plusieurs fois par jour.�Il s'agit bien d'un "entra�nement", pour essayer de ralentir la d�t�rioration du diaphragme, et pas d'une technique de ventilation.
La stimulation est bien tol�r�e, avec chez quelques patients au tout d�but des douleurs mod�r�es qu'il est simple de faire dispara�tre en modifiant certains r�glages.